Rechtsprechungsinformationsdienst 1/2023
Indexübersicht
A. VERTRAGSARZTRECHT
I. Honorarverteilung
1. RLV für Arztgruppe der Fachärzte für Physikalische und
Rehabilitative Medizin
2. QZV: Verzicht auf Abrechnung von Leistungen und
Aufbaupraxis
3. Auflösung einer BAG und Praxisneugründung: Neupatienten
4.
Finanzierung des Grundbetrags „Labor“ (Quartal IV/15)
5. Notdienstvergütung:
Nachträgliche Berücksichtigung des Investitionskostenabschlages
6. Kosten für
Behebung technischer Probleme der Praxisverwaltungssoftware
II. Sachlich-rechneris che Richtigstellun
1. Telematikinfrastruktur
a) Nichtteilnahme
an der Telematikinfrastruktur
b) Pflicht zur Anbindung an
die Telematikinfrastruktur
2. Voraussetzungen des Chronikerzuschlages
3.
Fremdanamnese: Gespräche über die jüngsten Vorkommnisse und Entwicklungen
4.
Kernspintomographische Untersuchungen des Herzens
III. Genehmigung/Disziplinarrecht/Notdiens
1. Keine interventionelle Radiologie (Serienangiographien) durch
Gefäßchirurgen
2. Unzulässige Heranziehung von Privatärzten zum KV-Notdienst
(KV Hessen)
IV. Wirts chaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress
1. Zufälligkeitsprüfung nach einer Auffälligkeitsprüfung im
vorangegangenen Quartal
2. Psychotherapeutisches Gespräch als
Einzelbehandlung (Nr. 23220 EBM)
3. Reproduktionsmedizin: Behandlung
psychosomatischer Krankheitszustände
4. Arzneikostenregress
a) Verschärfung gegenüber Prüfantrag/Off-Label-Use (Medikinet bei Erwachsenen)
b) Rechtsmissbräuchlicher Regressantrag: Fehlende
Rezeptunterschrift
c) Richtgrößenvolumen:
Erstmaligkeit/Beratung/„Filterverfahren“
d) Keine
Zuständigkeit der Prüfgremien für Wirtschaftlichkeitsprüfung der
Hochschulkliniken
V. Zulassungsrecht
1. Zulassung
a) Teilentsperrung
AA) Beginn der Dreimonatsfrist zur Aufnahme der vertragsärztl. Tätigkeit bei
Konkurrentenklage
BB) Geltung der
Nachrangregelung für MVZ
CC)
Erledigung des Auswahlverfahrens nach Aufgabe der genehmigten Anstellung
b) Keine Anfechtungsberechtigung gegenüber einer MVZ-Zulassung
2.
Psychotherapeutische Zweigpraxis: Video- und Abendsprechstunden
3. Ruhen
einer Angestelltenstelle
4. MVZ-Gründungsvoraussetzungen: Unvollst.
Übertragung der Gesellschaftsanteile auf Angestellten
5.
Zulassungsentziehung
a) Missbrauch vertragsärztlicher
Kooperationsformen
b) Gesundheitliche Gründe: Einschätzung
des Zulassungsgremiums
6. Widerspruch erst ab Bekanntgabe des
Verwaltungsakts zulässig
VI. Verfahrensrecht
1. Rechtswegzuständigkeit: Coronavirus-Testverordnung
a) Verwaltungsrechtsweg aus allgemeiner Zuweisung/Keine Angelegenheit der GKV
b) Verwaltungsrechtsweg aufgrund Sonderzuweisung
VII. Bundessozialgericht (BSG)
1. Richtgrößenprüfungen: Revisionszulassung/Beratung
B. KRANKENVERSICHERUNGSRECHT
I. Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung
1. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
a) PET-CT zur Lokalisation von Metastasen
b) Keine
ambulante Behandlung des Lipödems Grad II Typ 4
c)
Lipoproteinapheresetherapie: Votum der Apherese-Kommission
d) Optische Kohärenztomografie
e) Laserbehandlung narbiger
Verhärtungen
2. Therapie mit Brentuximab-Vedotin in Kombination mit CHP
3.
Kryokonservierung von Keimzellen nach geschlechtsangleichender Behandlung
4.
Feststellung von Ursache und Zeitpunkt einer Erkrankung
5. Untersuchung von
Körperflüssigkeiten durch ein Institut für Rechtsmedizin
II. Stationäre Behandlung
1. Kosten einer autologen Stammzelltherapie zur Behandlung der
multiplen Sklerose
2. Bariatrische Operation: Psychiatrische Erkrankung kein
genereller Ausschluss
3. Kosten für eine Bauchdeckenstraffung
(Abdominalplastik)
4. Fettschürzenresektion
5. Kryokonservierung von
Eierstockgewebe
6. Eigenfetttransplantation (Lipofilling)
III. Kostenerstattung
1. Genehmigungsfiktion
a) Einhalt des
Arztvorbehalts (Nagelkorrektur durch Kosmetik-Studio)
b)
Unzulässigkeit einer Feststellungsklage
2. Kostenerstattungsanspruch (§ 13
Abs. 2 SGB V) nach Tod des Versicherten
3. Fehlendes Leistungsbegehren
während der Mitgliedschaft
IV. Arzneimittel
1. Cannabinoide: Inhalt der ärztlichen Einschätzung
2.
Festbetragsarzneimittel: Testung anderer Medikamente
3.
Rezeptur-Arzneimittel g-Strophanthin-8-Hydrat
V. Hilfsmittel
1. Bewegungstrainer Innowalkmedium
2. Hochbrechende
Kunststoffgläser
3. Hörgeräteversorgung
a)
Nichteinhaltung des Versorgungsvertrags durch Akustiker
b) Gebrauchsvorteil durch 5% besseres Sprachverstehen
c)
5%-Punkte besseres Sprachverstehen nach Freiburger Sprachtest kein
Gebrauchsvorteil
d) Identische Ergebnisse im
Sprachverstehen wie das hochpreisige Hörsystem
e) Anspruch eines Notfallsanitäters gegen Rentenversicherungsträger
4. GBA:
Ärztliche Abnahme der Hörgeräteversorgung unzulässig
5. Dekubitus-Matratze
(Typ „Thevo Schlummerstern“): Kein Wirksamkeitsnachweis
VI. Rehabilitation/Häusliche Krankenpflege/Fahrkosten/Zuzahlungen
1. Rehabilitation: Anspruch eines Strafgefangenen auf
Drogentherapie
2. Häusliche Krankenpflege
a) Begleitung
eines Grundschulkindes
b) Blutzuckermessung im
Kindergarten
c) Kostenfreistellung nur bei
schuldrechtlicher Verpflichtung zur Kostentragung
d)
Zulässigkeit der Berufung eines beigeladenen Leistungserbringers
3.
Fahrkosten
a) Hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren
Zeitraum
b) Fahrkosten nur für nächstgelegene
Behandlungsmöglichkeit
4. Belastungsgrenze für Zuzahlungen bei Unterbringung
in Heim
VII. Beziehungen zu Krankenhäusern
1. Vergütungsanspruch/Fälligkeit
a)
Notwendigkeit stationärer Behandlung
AA) Stationäre Behandlung bei vierstündiger Behandlung: Vorhalt einer
Sectiobereitschaft
BB) Stationäre
anstatt ambulante Behandlung depressiver Störungen
CC) Abgrenzung zur Rehabilitationsmaßnahme
DD) Abgrenzung Krankenhaus- und Rehabilitationsbehandlung (Neurologischen
Rehabilitation)
EE)
Notfallbehandlung keine stationäre Behandlung
b) Keine medizinische
Begründung für Krankenhausrechnung (Fachabteilungsschlüssel)
c) Kenntnis des
Krankenhauses vom fehlenden Vergütungsanspruch
d) Kein Erstattungsanspruch
aufgrund der Erfüllung einer nicht fälligen Forderung
e) Aufrechnung
AA) Wirksamkeit eines landesvertraglichen Aufrechnungsverbots
BB) Aufrechnungsverbot im Landeskrankenhausvertrag
CC) Unzulässige Aushebelung des gesetzlichen Aufrechnungsverbots in
Übergangsvereinbarung
DD) Fehlende
Aufrechnungserklärung
2. Prüfvereinbarung
a)
Eingeschränkter Prüfungsumfang bei unterlassener MDK-Prüfung
b) Reichweite der Mitwirkungsobliegenheit des Krankenhauses
c) Unerheblichkeit eines fehlenden Pflegeberichts für medizinische Feststellung
3. Fallpauschalen
a) Geriatrische frührehabilitative
Komplexbehandlung
AA) Geriatrische
frührehabilitative Komplexbehandlung bei 64-Jährigem
BB) Frührehabilitative Behandlung als Bestandteil der akutstationären Behandlung
b) Dokumentation der Teambesprechung bei einer multimodalen Komplexbehandlung
c) Dokumentation des neurologischen Befundes
d) Primäre
Indikation zur Durchführung der bariatrischen Operation nach Leitlinie
e) Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) im Jahr 2010
f) Kardial bedingte Rechtsherzinsuffizienz/Vorherige Prüfung der Rechnung
g) Angeborene infektiöse oder parasitäre Krankheit
h)
Behandlung einer Teilruptur der Supraspinatussehne
i)
Multidisziplinäre algesiologische Diagnostik
j) Kodierung
einer spastischen Paraparese bei Grunderkrankung Multiple Sklerose
k) Einpflanzung mehrerer Neurostimulatoren
l) Kodierung
eines Dekubitus bei einem diabetischen Fußsyndrom
m) Intensivmedizinische Versorgung: 4-Tages-Kurven anstelle Tageskurven
n) Zahlung unter einem die Beweislast wahrenden Vorbehalt/Beatmungsstunden
4.
Mindestmengen
a) Widerlegung einer Mindestmengenprognose:
Anhörung/Formvorgaben/Zweifel und Kalenderjahr
b)
Konkurrentenklage gegen Prognose zur Erreichung der maßgeblichen Mindestmenge
5. Aufschlagszahlung nach § 275c Abs. 3 SGB V
a)
Anhörung/Begründung/Datum der leistungsrechtlichen Entscheidung unerheblich
b) Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme maßgeblich
c)
Stationäre Aufnahme ab Januar 2022
d) Datum der
Krankenhausaufnahme ab dem Jahr 2022 maßgeblicher zeitlicher Anknüpfungspunkt
e) Keine Aufrechnung mit Aufschlagsforderung
6. Aufwandspauschale: Allgemeine
Verjährungsfrist von vier Jahren
7. Unzulässige
Fortsetzungsfeststellungsklage bei Einzelfallentscheidung
8. Keine zeitlich
gestaffelte Streitwertfestsetzung bei teilweisem Anerkenntnis
VIII. Beziehungen zu Leistungserbringern und Arzneimittelherstellern
1. Apotheker: Rezepturzuschlag für die Herstellung
zytostatikahaltiger parenteraler Lösungen
2. Arzneimittelhersteller
a) Obligatorische Nutzenbewertung: Neue Wirkung eines bekannten Wirkstoffes
(Ivermectin)
b) Rabatt- und Preisberechnung und
Herstellerrabatt
3. Hilfsmittelerbringer: Keine Vergütung von
Blutteststreifen ohne Vertrag nach § 127 SGB V
IX. Coronavirus-Testverordnung
1. Recht zur Prüfung und Aussetzung der Zahlungen
2.
Sozialgerichtlicher Rechtsweg: Coronavirus-Teststelle gegen KV
X. Angelegenheiten der Krankenkassen
1. Versichertenkarte ohne Lichtbild
2. Fehlende ablehnende
Entscheidung der Krankenkasse
3. Aufgabenerledigung durch Dritte
4.
Buchhalterische Zuordnung von Darlehensgewährungen an Beteiligungsgesellschaften
5. Begrenzung der Erstattungshöhe durch Vergütungsvereinbarungen
XI. Bundessozialgericht (BSG)
1. Stationäre Behandlung: Potentialleistungen (Liposuktion)
2.
Beziehungen zu Krankenhäusern
a) Vergütungsausschluss für
Leistung eines Nichtarztes
b) Ausgliederung von Leistungen
3. Festsetzung von Hilfsmittelfestbeträgen
C. ENTSCHEIDUNGEN ANDERER GERICHTE
I. Ärztliches Berufsrecht
1. Widerruf/Ruhen der Approbation
a)
Widerruf der Approbation
AA) Automatisiert erstellte Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen
BB) Schizoaffektive Störung
b) Ruhen der Approbation
AA) Keine behördliche Anordnung einer neuropsychologischen Untersuchung
BB) Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis
2. Berufspflichten
a) Bezeichnung einer Einzelpraxis als Zentrum „Wirbelsäulenzentrum U./L.“
b) Überprüfung der Besorgnis der Befangenheit des Präsidenten einer
Landesärztekammer
c) Fehlen eines wirksamen
Eröffnungsbeschlusses
3. Strafrecht
a) BGH: Einziehung
des Arzthonorars
b) Vorwurf eines Tötungsdelikts bei
Mehrfachmord durch Stationspfleger
AA) Vorwurf des Totschlags durch Unterlassen
BB) Vorwurf der Beihilfe zum Totschlag durch Unterlassen/Fahrlässige Tötung
4. Weiterbildung
a) Weiterbildung erst nach Feststellung
der Gleichwertigkeit der Berufsqualifikation
b)
Weiterbildungsrelevantes Behandlungs- und Leistungsspektrum
c) Weiterbildung nur durch einen Weiterbildungsermächtigten
5. Zulassung zur
staatlichen Kenntnisprüfung für ausländische Ärzte
6.
Psychotherapeutenausbildung
a) BVerfG:
Psychotherapeutenausbildung in Zukunft nur noch an Universitäten
b) BVerwG: Bestehen der Prüfung zur Psychologischen Psychotherapeutin trotz
Schreibfehlers
c) Keine Anerkennung neuer
Ausbildungsstätten nach Übergangsregelung des § 28 PsychThG n.F.
d) Kooperation einer Ausbildungsstätte mit anderer Einrichtung
II. Arzthaftung
1. Bundesgerichtshof (BGH)
a)
Gesamtschuldnerausgleich: Beweislastumkehr wegen groben Behandlungsfehlers
b) Erneute Parteianhörung durch das Berufungsgericht
2. Behandlungsfehler
a) Irrtümliche Dekompression eines
Wirbelkanals in der falschen Höhe
b)
Lagerungsposition: Beach-Chair-Position
c) Untersuchung
der Halswirbelsäule nach Gewalteinwirkung auf den Kopf
d)
Gastrointestinale Endoskopie: Gabe von
Schmerzmitteln/Dokumentation/Schmerzensgeld
e)
Geburtshilfliche Behandlung
f) Schmerzensgeld nach
Geburtsschaden
3. Aufklärung
a) LASIK-Verfahren und
Photorefraktive Keratektomie (PRK)
b) Sectio als
Behandlungsalternative
4. Kein Anspruch auf Entlassmanagement gegenüber
Krankenhaus
5. Kein Gutachten
wegen Begutachtung im sozialgerichtlichen Verfahren
6. Beweisverfahren:
Aussage in Notfallprotokoll/Freiverantwortliche Einwilligung
7.
Anwaltshaftung in Arzthaftungssache: Fehlerhafte Beratung
ANHANG I: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN VERTRAGSARZTRECHT
ANHANG
II: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN KRANKENVERSICHERUNG
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