Rechtsprechungsinformationsdienst 03/2022

Indexübersicht

A. VERTRAGSARZTRECHT

I. Honorarverteilung

1. Regelleistungsvolumen
    a) Kinder- und Jugendpsychiater: Differenzierung nach Teilnahme an Sozialpsychiatrie-Vereinbarung
    b) Nuklearmediziner: MRT-Leistungen im RLV/Anpassung der Obergrenze
2. Vergütung nicht genehmigungspflichtiger psychotherapeutischer Leistungen (Quartal IV/10)
3. Keine generelle Informationspflicht der KV

II. Sachlich-rechnerische Richtigstellung

1. Genehmigung eines Assistenten
2. Keine Delegation an nicht genehmigtes ärztliches Personal/Array-CGH-Analyse
3. Selbstbindung der Verwaltung/Krankheitsfall (Humangenetik)
4. Keine patientenbezogene nach zeitbezogener Plausibilitätsprüfung
5. Arztgruppenfremde Leistungen in BAG: Darlegungsobliegenheiten
6. Anästhesie bei zahnärztlichen Operationen
7. Abrechnungsausschluss von Laborleistungen im Notdienst (Krankenhäuser)
8. Honorarrückforderung nach Insolvenz: Verjährungsfrist des § 259b InsO

III. Genehmigung/Notdienst

1. Keine Teilnahmeberechtigung einer BAG an ambulanter spezialfachärztlicher Versorgung
2. Kündigung einer Kooperationsvereinbarung über die Teilnahme am Notdienst

IV. Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress

1. Arzneikostenregress
    a) Verordnung für stationär behandelten Versicherten: Sicherung der ambulanten Anschlussversorgung
    b) Krankenhausapotheke: Arzneimittelabgabe als Notfallreserve
2. Ansatz der 1,3-Geschäftsgebühr für Widerspruchsverfahren

V. Zulassungsrecht

1. Praxisnachfolge: Beschränkte Befugnis einer Mitbewerberin/MVZ u. ausländ. Finanzinvestor
2. Kinder- und Jugendmedizinerin mit Zusatzbezeichnung Kinder-Gastroenterologie: Genehmigung
3. Ermächtigung eines psychiatrischen Krankenhauses: Kein gesonderter ärztlicher Leiter
4. Vollstreckbarkeit eines Verpflichtungsurteils (zur Ermächtigung)

VI. Angelegenheiten der KBV und des GKV-Spitzenverbands

1. Gesamtvergütung: Zuschläge für besonders förderungswürdige Leistungen
2. Hochschulambulanz/Schiedsstelle: Fehlen einer nachvollziehbaren Kostenprognose

VII. Streitwert/EHV KV Hessen

1. Sachlich-rechnerische Berichtigung: Wertfestsetzung nach Angaben des Klägers
2. EHV KV Hessen
    a) EHV-Punktwert 2017: Fehlende Darlegung der Schätzgrundlagen
    b) Leistungsbezieher/Einbeziehung von Sonderverträgen

VIII. Bundessozialgericht (BSG)

1. Anspruch auf Erstattung überhöhter Abschlagszahlungen
2. Delegation von Leistungen an ärztliches Personal/Auslegung der Leistungslegende u. Revision
3. Heranziehung zur Kostenumlage für den ärztlichen Notfalldienst
4. Fortbildungsverpflichtung: Wechsel des Fachgebiets während des Fünfjahreszeitraums
5. Ermächtigung zur psychotherapeutischen Behandlung von Asylbewerbern (§ 31 I 2 Ärzte-ZV)
6. Streitwert: Zulassungsentziehung wegen Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit

B. KRANKENVERSICHERUNGSRECHT

I. Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung

1. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
    a) Photodynamische Therapie zur Behandlung eines Nasenbasalioms
    b) Therapie mit dendritischen Zellen
    c) Ganzkörperkältetherapie
    d) Radiofrequenzablation bei einer chronischen Analfistel
2. Nicht zugelassener Leistungserbringer: Satzungsregelung der Krankenkasse
3. Kein Anspruch auf Narbenkorrektur bei fehlender Entstellung
4. Kinderwunschbehandlung: Hälftige Kostenübernahme
5. Kryokonservierung: Lagerungskosten erst nach Erlass der Richtlinie des GBA

II. Stationäre Behandlung

1. Liposuktion und Qualitätsgebot
2. Operative Beinverlängerung
3. Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) ohne herzchirurgische Fachabteilung
4. Prophylaktische Mastektomie der linken Brust
5. Mammareduktionsplastiken beim Mann
6. Mastektomie bei transidentitärer Geschlechtsidentitätsstörung
7. Mastektomie bei Transsexualität in Form einer nicht-binären Geschlechtsidentität

III. Kostenerstattung

1. Genehmigungsfiktion
    a) Grund für Verlängerung der 5-Wochen-Frist: Verzögerte Stellungnahme des MDK
    b) Entscheidung der Krankenkasse
2. Ambulante Behandlung in Österreich: Sondenentwöhnungsprogramm „NoTube“

IV. Arzneimittel

1. Versorgung mit Cannabis
    a) Begründungsumfang zum Eintritt von Nebenwirkungen
    b) ADHS bei Erwachsenen
    c) Schwerwiegende Erkrankung (ADHS)/Begründete Einschätzung
    d) Jahrelange Opiateinnahme: Reevaluation erforderlich

V. Hilfsmittel/Heilmittel

1. Faltbarer Elektrorollstuhl
2. Antrieb eines Elektrorollstuhls mit einer Motorleistung von 10 km/h
3. Therapiedreirad
    a) Elektromotorische Restkraftverstärkung: Einziges Hilfsmittel für Nahbereich
    b) In der geistigen Entwicklung retardierter Jugendlicher
4. Hörgeräteversorgung
    a) Freiburger Sprachtest/Subjektives Hörverstehen
    b) Bestes Hörvermögen/Fehlende adäquate Beratung
    c) Fehlende Beratung der Krankenkasse

VI. Rehabilitation/Häusliche Krankenpflege/Fahrkosten

1. Häusliche Krankenpflege
    a) Medizinische Fachkraft als Schulbegleitung
    b) Vorrangige Leistungspflichten der Einrichtung
    c) Erbringung der Pflegemaßnahmen von der Einrichtung

VII. Beziehungen zu Krankenhäusern

1. Vergütungsanspruch/Fälligkeit
    a) Beweislast bei Nichterweislichkeit einer Diagnose/Aufrechnungsverbot
    b) Wirksamkeit eines landesvertraglichen Aufrechnungsverbots
    c) Einzelfallprüfung ist keine Strukturprüfung
    d) Mindestmengenregelung (Knie-TEP-Implantation): Mitteilung über ersten Eingriff
    e) Verlegung bei fehlenden Betten auf Geriatriestation
    f) Neukodierung einer Nebendiagnose im gerichtlichen Verfahren
    g) Interdisziplinärer Beschluss zur Durchführung einer bariatrischen Operation
    h) Datenübermittlung: Übermittlung einer ärztlichen Verordnung
    i) Familienversicherung eines Neugeborenen
2. Prüfvereinbarung
    a) Einhaltung des Versorgungauftrags: Vorlagepflicht an MDK
    b) Vier-Wochen-Frist zur Einreichung von Unterlagen (PrüfvV 2014)
    c) Keine Nachkodierung nach Ablauf der Fünf-Monats-Frist
3. Fallpauschalen
    a) Fallzusammenführung
        AA) Neuregelung: Unzulässige Fallzusammenführung aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots
        BB) Gesetzesänderung für Abrechnungszeitraum ab 01.01.2019
    b) Hauptdiagnose/Komplikation periphere arterielle Verschlusskrankheit
    c) Getrennte Kodierung eigenständiger Prozeduren
    d) Dokumentation einer hochaufwendigen Pflege
    e) Abklärungsuntersuchung vergleichbar mit ambulanter „Untersuchung im Krankenhaus“
    f) Auslegung des ICD 10-Kodes N19 (Akutes Nierenversagen)
    g) Neurolog. Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Transösophageale Echokardiographie
    h) Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen
    i) Beatmung
    j) Offen chirurgische Refixation am Kapselbandapparat
    k) Staphylococcus aureus als Ursache von Krankheiten
    l) Individuell gefertigte Prothese
4. Aufwandspauschale
    a) Fehlerhafte Abrechnung ohne Minderung des Abrechnungsbetrages
    b) Keine Aufwandspauschale auch bei Erhöhung des Rechnungsbetrages nach Prüfung
    c) Weigerung zur Abgabe einer medizinischen Begründung für längere Behandlungsdauer
5. Aufschlagszahlung nach § 275c III SGB V
    a) Leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse unmaßgeblich
    b) Zuordnung einer Prüfung zu einem Quartal
    c) Aufschlagszahlung erst nach Bekanntgabe des MDK-Prüfungsergebnisses
    d) Maßgeblicher Stichtag
    e) Offene Rechtsfrage zur Anwendung des Stichtags 01.01.2022
6. Bescheinigung über Prüfung von Strukturmerkmalen: Einstweilige Anordnung
7. Irrtum über die Trägerschaft eines Krankenhauses

VIII. Beziehungen zu Leistungserbringern und Arzneimittelherstellern

1. Apotheken: Verordnung parenteraler Ernährungslösungen auf zwei Verordnungsblättern
2. Arzneimittelhersteller
    a) Anspruch auf Impfung mit inaktiviertem quadrivalentem Hochdosis-Influenza-Impfstoff
    b) Rückerstattung von gezahlten Herstellerrabatten gegen niederländische Versandapotheke
3. Hilfsmittelerbringer
    a) Besonderes Kündigungsrecht nach § 71 VI SGB V
        AA) Voraussetzungen einer aufsichtsrechtlichen Verfügung
        BB) Notwendige Unterrichtung des Hilfsmittelerbringers durch Aufsichtsbehörde
        CC) Rechtsschutzmöglichkeiten bei aufsichtsrechtlicher Maßnahme
    b) Abschließende Regelung im Rahmenvertrag: Pflicht zur Abholung von Hilfsmitteln
    c) Hilfsmittelverzeichnis: Nachweis des medizinischen Nutzens des Hilfsmittels
4. Heilmittelerbringer: Ausgleichszahlung nach COVID-19-VSt-SchutzV
    a) Berücksichtigungsfähiger Umsatz
    b) Fehlen von Umsatzdaten
    c) Mutterschutz

IX. Angelegenheiten der Krankenkasse

1. Erstattungsanspruch: Stationäre Behandlung eines Gefangenen nach Verlegung aus Justizkrankenhaus

X. Verfahrensrecht

1. Keine selbständige Anfechtung von Verfahrenshandlungen
2. „Widerspruch“ gegen Gerichtsbescheid
3. Rücknahmeerklärung nach Anfechtung eines Vergleichsabschlusses
4. Pflicht zur Anrufung des EuGH

XI. Bundessozialgericht (BSG)

1. Lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung
2. Krankenhausvergütung
    a) Neue Behandlungsmethode: Transvaskuläre Aortenklappen-Implantation (TAVI)
    b) Beatmungszeit: Gewöhnung und Entwöhnung
3. Hörgeräteakustiker: Versorgungsanzeige
4. Abgrenzung Klageschrift von bloßem Entwurf

C. ENTSCHEIDUNGEN ANDERER GERICHTE

I. Ärztliches Berufsrecht

1. Widerruf der Approbation nach Erkrankung an schizophrener Psychose und Tötungsdelikt
2. Berufspflichten: Abrechnung nach GOÄ/Pflicht zur Berufshaftpflichtversicherung
3. Strafrecht
    a) Abbruch der kurativen Therapie/Tötung
    b) Körperverletzung mit Todesfolge durch Schönheitsoperation
    c) Unrichtig Gesundheitszeugnisse zur Befreiung von der Maskenpflicht
    d) Ausstellung unrichtiger Impfunfähigkeitsbescheinigung (Durchsuchungsanordnung)
    e) Abrechnung von in der Türkei hergestelltem Zahnersatz durch Eigenlabor
    f) Durchsuchungsbeschluss: Schlüssige Behauptung eines Abrechnungsbetrugs im Vertragsarztbereich
4. Tätigkeitsverbot gegenüber Zahnarzt: Fehlender Impfnachweis
5. BVerwG: Abschaffung der Zusatzbezeichnung „Homöopathie“ (Nichtzulassungsbeschwerde)
6. BSG: Sozialversicherungspflicht einer Vertreterin in BAG
7. Ärztliches Attest: Eigenhändige Unterschrift des Arztes erforderlich
8. Verpflichtung der Kammermitglieder zur Kommunikation über E-Mail-Adresse
9. Eintragung eines akademischen Grades in einen Arztausweis

II. Arzthaftung

1. Bundesgerichtshof (BGH)
    a) BVerfG: Schmerzensgeldanspruch des Erben bei lebens- und leidensverlängernden Maßnahmen
    b) Umkehr der Beweislast hinsichtlich Kausalität grober Behandlungsfehler (Geburtsschaden)
    c) Feststellungen zu Entscheidungskonflikt: Persönliche Anhörung des Patienten
    d) Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör
    e) Keine Ausfallgebühr in Arztpraxis bei Corona-Verdacht
2. Behandlungsfehler
    a) Abgrenzung Diagnoseirrtum und Befunderhebungsfehler Nichterkennen des Hirnstamminfarktes
    b) Grober Behandlungsfehler: Umfang der Beweislastumkehr
    c) Grobe Fehlerhaftigkeit: Mehrere einfache Behandlungsfehler (Schulteroperation)
    d) Telemedizinische Hinzuziehung eines Facharztes: Organisations- und Koordinationspflicht
    e) Diagnosefehler: Versteifungsoperation der Wirbelsäule
    f) Behandlung einer Fraktur des Fußes als Verstauchung
    g) Brustvergrößerungsoperation: Bottoming-Out-Phänomen
    h) Zahnersatz: Gelegenheit zur Nachbesserung und Nachweis
3. Aufklärung
    a) Nachweis einer ordnungsgemäßen Aufklärung
    b) Weisheitszahnentfernung
4. Behandlungsvertrag: Stand der Wissenschaft
5. Beginn der Verjährungsfrist
    a) Kenntnis von postoperativen Komplikationen und starken Schmerzen
    b) Kenntnis aufgrund eines Privatgutachtens
6. Befangenheit medizinischer Sachverständiger: Überschreitung eines Gutachtenauftrag

ANHANG I: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN VERTRAGSARZTRECHT
ANHANG II: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN KRANKENVERSICHERUNG