Rechtsprechungsinformationsdienst 04-2020
Indexübersicht
A. VERTRAGSARZTRECHT
I. Honorarverteilung
1. RLV/Fallzahlabhängige Abstaffelung: Keine Ausnahme wegen
Sehschule
2. Aufschlag von 10 % für BAG: Allgemeinmedizinerin u.
psychotherapeutisch tätige Ärztin ohne RLV
3. Humangenetische Leistungen:
RLV/Quotierung (KV Hessen, Quartale I u. II/16)
4. Vergütung
neuropsychologischer Leistungen (Quartale I/16 u. III/17)
5. Honorarabschlag
nach Abtretung: Unterscheidung zwischen GbR und Gesellschafter
6. Weiterer
Antrag wegen Praxisbesonderheit als Härteantrag/Honorardurchschnitt
II. Sachlich-rechnerische Berichtigung
1. Plausibilitätsprüfung
a) Zeitbezogen:
Ermächtigter Arzt/Anordnungsgrund bei drohender Insolvenz
b) Patientenbezogen: Schätzungsermessen und gegenseitige Vertretung
2.
Fortbildungsverpflichtung
a) Wechsel des Fachgebiets während des
Fünfjahreszeitraums
b) Nachweis durch Vorlage des Fortbildungszertifikats
der Ärztekammer
3. Antrag einer Krankenkasse:
Vorverfahren/Fristen/Bagatellgrenze
III. Notdienst/Telematikinfrastruktur/Hochschulambulanz
1. Notdienst
a) Befreiung vom Notdienst wegen schwerwiegender
Erkrankung
b) Verpflichtung zum Notdienst in Räumlichkeiten der
Bereitschaftsdienstzentrale
c) Beteiligung der Privatärzte an Kosten für
Ärztlichen Bereitschaftsdienst
d) Rechtsweg: Heranziehung von Privatärzten
aa) Heranziehung einer Privatärztin zum KV-Notdienst:
Sozialgerichtsbarkeit
bb) Heranziehung eines Privatarztes zum
KV-Notdienst: Verwaltungsrechtsweg
cc) Kostenbeteiligung eines
Privatarztes am KV-Notdienst: Sozialgerichtsbarkeit
dd) Kostenbeteiligung
eines Privatarztes am KV-Notdienst: Verwaltungsrechtsweg
2. Umfang der
Kostenerstattung für Ersteinrichtung der Telematikinfrastruktur
3. Keine
Betriebsstättennummer als Hochschulambulanz für kooperierendes Institut
IV. Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress/Schadensersatz
1.
Arzneikostenregress
a) Zielfeldregress: Festsetzung der Zielfelder
b) Vergleich anhand von Tagesdosen
c) Ausschluss der Verordnungsfähigkeit
von Kombinationspräparat (Aggrenox®)
d) Gerinnungsfaktoren:
Kostengünstigerer Bezugsweg
2. Sprechstundenbedarf: Durchschnitts- und
Einzelfallprüfung
3. Statistische Prüfung der Heilmittelverordnungen
anhand der elektronischen Daten
V. Zulassungsrecht
1. Bedarfsplanung
für Pathologen
2. Nachbesetzungsverfahren
a) Durchführung des
Nachbesetzungsverfahrens wegen besonderer Praxisstruktur
b) Keine
Fortführung der Praxis bei Verlegung des Praxissitzes um 36 km (Gynäkologie)
3. Kein Austausch der anzustellenden Ärzte im Widerspruchsverfahren
4.
Widerruf einer Genehmigung zur Anstellung einer Ärztin ohne Gebietsbezeichnung
5. Ermächtigungen
a) Ermächtigung eines psychiatrischen
Krankenhauses: Kein gesonderter ärztlicher Leiter
b) Ermächtigungsantrag:
Darlegungslast des Arztes/Zumutbare Wegstrecke (Endokrinologie)
VI.
Angelegenheiten der KVen
1. Schiedsspruch zur Festsetzung der
Gesamtvergütung
2. Qualifizierung einer Maßnahme der Aufsichtsbehörde
(Rundschreiben)
VII. Streitwert/EHV der KV Hessen
1. Streitwert:
Höheres Honorar für zwei Quartale
2. EHV der KV Hessen
a)
Vorzeitiger Verzicht: 0,5 %-Kürzung
b) Schätzung der Umsätze aus
Selektivverträgen
VIII. Bundessozialgericht (BSG)
1. Übergangsrecht
bei Wechsel des Vergütungssystems
2. Neuregelung der Vergütung ambulanter
Notfallbehandlungen im Krankenhaus (2008)
3. Aufrechnung einer KV mit
abgetretener Honorarforderung
4. Höchstzahl der Vorbereitungsassistenten
in MVZ
5. Zeitbezogene Plausibilitätsprüfung: Quartalsarbeitszeitprofil
bei Teilzeitanstellung im MVZ
6. Nachbesetzung: Anfechtung der Genehmigung
einer überörtlichen BAG/Sitzverlegung
7. Integrierte Versorgung und
Zuordnung zum Vertragsarztrecht
8. Wahlanfechtungsklage: Passives
Wahlrecht n. Einbringen eines Vertragsarztsitzes zur Anstellung
9. EHV KV
Hessen: Berücksichtigung hoher Kostenanteile/Beitragsklassen (Quartale
III/12-II/13)
B. KRANKENVERSICHERUNGSRECHT
I.
Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung
1. Neue Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden
a) BVerfG: LDL-Apherese/Progrediente kardiovaskuläre
Erkrankung
b) PET-CT/MRT bei Hodentumor
c) Irreversible
Elektroporation (IRE) bei Prostatakarzinom
d) Optische Kohärenztomografie
e) Elektrostimulation am Auge (TES mit dem OkuStim-System)
f)
Liposuktion: Fehlende positive Empfehlung des GBA
2.
Nadelepilationsbehandlung
a) Keine nichtärztliche Elektroepilation nach
geschlechtsangleichender Behandlung
b) Geltung des Arztvorbehalts
c)
Keine Nadelepilation durch eine Kosmetikerin
3. Künstliche Befruchtung:
Altersgrenze für Männer
4. Werbebroschüre keine Zusicherung i.S.d. § 34
SGB X
5. Kein Anordnungsgrund bei zumutbarer Vorfinanzierung der Leistung
6. Zahnärztliche Behandlung
a) Langzeitprovisorien bei einer
kombinierten kieferchirurgischen/kieferorthopädischen Behandlung
b)
Versorgung mit Zahnersatz innerhalb von sechs Monaten nach Genehmigung
II.
Stationäre Behandlung
1. Mammareduktionsplastik
a) Kein Nachweis zur
Behandlung von Wirbelsäulenbeschwerden
b) Absinken durch Ptose
2.
Beidseitige prophylaktische Mastektomie (Brustamputation) mit
Brustsofortrekonstruktion
3. Liposuktion
a) Anforderungen des
Qualitätsgebots
b) Oberschenkel sowie Oberarme: Keine vom GBA empfohlene
neue Methode
c) Keine Kostenerstattung bei möglicher ambulanter Leistung
4. Unterkunfts- und Verpflegungskosten im Diabetes-Dorf
III.
Kostenerstattung
1. Genehmigungsfiktion
a) Umgehung des
Fristenregimes durch Entscheidung vor MDK-Begutachtung
b)
Leistungsbeschaffung vor Fristablauf
c) Nicht zugelassene
Psychotherapeuten: Fehlende Erforderlichkeit
d) Maßschuhe und
Diabetes-adaptierte Fußbettungen zur Prophylaxe von Druckstellen
2.
Voraussetzungen einer unaufschiebbaren Leistung
3. Delfintherapie im
Curacao-Dolphin-Therapy-Center
4. Abrechnung nach den Vorschriften der GOÄ
IV. Arzneimittel
1. Off-Label-Use
a) Effentora zur Behandlung
von chronischem Schmerzsyndrom
b) CellCept bei interstitieller
Lungenerkrankung im Rahmen einer Polyarthritis
c) Sativex® bei infantiler
Zerebralparese
2. Cannabis
a) Posttraumatische Belastungsstörung u.
Psychopharmaka
b) Nachholung der begründeten Einschätzung
c)
Therapiefestlegung durch Arzt
3. Zolgensma
a) Fehlende
Erfolgsaussichten einer Behandlung
b) Fehlende medizinische Indikation
4. Festbetragsfreie Versorgung: Arzneimittelalternativen ohne Nebenwirkungen (Crestor®)
V. Heilmittel
1. Langfristiger Heilmittelbedarf: Vergleichbarkeit
der Schädigungen
2. Langfristiger Heilmittelbedarf: „Immer wieder“
auftretender Behandlungsbedarf
VI. Hilfsmittel
1. Neue
Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
a) Fußhebersystem (Typ Bioness L
300)
b) Dynamische Finger-Hand-Handgelenk-Unterarm-Orthese
c)
Kopforthese
2. Rollstuhlzuggerät
3. PleurX Peritoneal-Kathetersystem
4. Software „Meine eigene Stimme“
5. Spezialbrille für Kleinkind
6. Zweitversorgung
a) Therapiestuhl für Besuch einer vorschulischen
Kindereinrichtung
b) Beschränkung auf Basisausgleich: Zweiter
Sauerstofftank für das Auto
VII. Rehabilitation/Häusliche
Krankenpflege/Fahrkosten
1. Fahrkosten
a) Ambulanter
sechswöchentlicher Katheterwechsel
b) Stufenweise Wiedereingliederung als
Leistung der medizinischen Rehabilitation
2. Häusliche Krankenpflege
a) Keine Erstattung eines fiktiven Verdienstausfalls von Verwandten
b)
Kündigung einer Zielvereinbarung bei Verstoß gegen Qualitätssicherung
VIII. Beziehungen zu Krankenhäusern
1. Rückwirkende Ermächtigung des DIMDI
verfassungswidrig (Vorlagebeschluss)
2. Mindestmenge
a) Widerlegung
einer Mindestmengenprognose: Kalenderjahr
b) Anforderungen an Widerlegung
einer Prognose eines Krankenhauses
3. Vergütungsanspruch/Fälligkeit
a) Neue Behandlungsmethode: Transvaskuläre Aortenklappen-Implantation (TAVI)
b) Stationäre Krankenhausbehandlung und ärztliche Tätigkeit bei psychischer
Erkrankung
c) Verschiebung einer geplanten Operation wegen operativer
Notfälle
d) Tagsüber Aufenthalt außerhalb des Krankenhauses
e)
Vereinbarung über Aufnahmeuntersuchung
f) Behandlung von Versicherten ohne
Zulassung
g) Einreise eines EU-Bürgers zur Entbindung
h) Verjährung
nach Zahlung unter Vorbehalt und Verrechnung
i) Aufrechnung
aa)
Aufrechnungsverbot in Landesvertrag
bb) Landesvertragliches
Aufrechnungsverbot zulässig
cc) Aufrechnung im Zeitraum 09.11. bis
31.12.2018 zulässig
j) Frist zur Vorlage der Unterlagen
aa) Pflicht
des MDK zur Konkretisierung der angeforderten Unterlagen
bb) Frist zur
Übersendung der Unterlagen keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist
k)
Abrechnungs- und Prüfverfahren
aa) Fehlende Übermittlung von
Behandlungsdaten
bb) Vorlagefrist für Krankenhausunterlagen:
Materiell-rechtliche Ausschlussfrist
cc) Präklusionswirkung bei fehlender
Einleitung eines Prüfverfahrens
4. Kündigung einer
Kooperationsvereinbarung
5. Fallpauschalen
a) Fallzusammenführung
aa) Unvorhersehbar hinzugetretene weitere Erkrankung
bb) Wiederaufnahme
nach vorzeitiger Entlassung des Versicherten auf dessen Wunsch
b)
Weiterführende Behandlung nach Notfallintervention in anderem Krankenhaus
c) Bestimmung der Hauptdiagnose bei „Aufnahme ins Krankenhaus“
d)
Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls
e) Aufwendige
intensivmedizinische Komplexbehandlung
f) Geriatrische frührehabilitative
Komplexbehandlung
aa) Geriatriepatienten unterhalb von 60 Jahren
bb)
Vertretungsmöglichkeit
g) Nierenversagen nach medizinischen Maßnahmen
h) Dokumentation einer Spondylodese
i) Paresen und Plegien
j)
Tumorerkrankung während der Schwangerschaft
k) Implantation eines
Okkluders-Modell: Amplacer Cardiac Plug
l) Wirtschaftlichkeitsgebot:
Implantation eines Klappensystems zur Behandlung einer COPD
m) Beatmung
aa) Berechnung der Beatmungsstunden
bb) Spontanatmungsstunden in der
Periode der Entwöhnung
cc) Beatmungszeiten und intensivmedizinische
Versorgung
dd) Künstliche Beatmung: Nasale CPAP (continous positive airway
pressure)
6. Kein Rechtsschutzbedürfnis: Aussetzung v. Mindestvorgaben
ohne drohenden Vergütungsverlust
7. Aufwandspauschale:
Erstattungsforderung der Krankenkasse
IX. Beziehungen zu
Leistungserbringern und Arzneimittelherstellern
1. Apotheken
a)
Verletzung des Abgabeverbots: Anspruch auf ermessensfehlerfreie Entscheidung
b) Kündigung der Vereinbarung über Röntgenkontrastmittel (Open-House-Verfahren)
c) Keine Hemmung der Verjährung bei fehlender Klagesubstantiierung
(Herstellerrabatt)
2. Hilfsmittelerbringer: Kein Beitritt zu
Arzneiversorgungsvertrag (hier: Trinknahrung)
X. Angelegenheiten der
Krankenkassen
1. Verwendung der elektronischen Gesundheitskarte
verfassungsgemäß
2. Ausstellung einer elektronischen Gesundheitskarte:
Geeignete Lichtbilder
3. Kein Anspruch auf Ausstellung eines
papiergebundenen Anspruchsausweises anstelle der eGK
XI.
Bundessozialgericht (BSG)
1. Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung
a)
Wertungsmäßige Vergleichbarkeit bei Verlust eines wichtigen Sinnesorgans
b) Satzungsregelung zur künstlichen Befruchtung
c) Kostenbeteiligung zur
Entfernung von Brustimplantaten
2. Fingierte Genehmigung
a) Deutlich
fehlende Anspruchsvoraussetzungen: In-vitro-Fertilisations-Behandlung und
Altersgrenze
b) Zahnersatz: Kein Anspruch auf Übernahme auch des
Eigenanteils
3. Anziehen von Kompressionsstrümpfen in Einrichtung der
Eingliederungshilfe
4. Beziehungen zu Krankenhäusern
a)
Fallzusammenführung: Wiederaufnahme und wirtschaftliches Alternativverhalten
b) Spontanatmungsstunden und Beatmungszeit
5. Pharmazeutische Unternehmer:
Maßgebliche Spitzenorganisation auf Bundesebene
6. Angelegenheiten der
Krankenkassen
a) Beratungs- und Betreuungsleistungen durch Vertrag mit
Beratungsunternehmen
b) Kostenerstattungs-Wahltarife/Unterlassungsanspruch
privaten Krankenversicherer
C. ENTSCHEIDUNGEN ANDERER GERICHTE
I.
Ärztliches Berufsrecht
1. Widerruf/Ruhen/Wiedererteilung der
Approbation/Berufserlaubnis
a) Widerruf der Approbation
aa)
Verwertung der Feststellungen in Strafurteil
bb) Strafverurteilung wegen
Besitzes und Verbreitens von Kinderpornografie
cc) Verurteilung wegen
Besitzes von Kinderpornografie
dd) Missbräuchliches Verordnen von
Benzodiazepinen
ee) Vorsätzliches unerlaubtes Betreiben von Bankgeschäften
b) Anordnung des Ruhens der Approbation wegen wahnhafter Störung
c)
Zur Befangenheit des Richters als Patient eines Arztes
2. Strafrecht
a) BGH: Behandlungsver. ohne Approbation/Anvertrautsein im Rahmen eines
Schülerpraktikums
b) Werbung zum Schwangerschaftsabbruch auf Internetseite
c) Bestechung: Vertrieb von Nahrungsergänzungsmitteln über
umsatzbeteiligte Ärzte
3. Berufspflichten
a) Berufsrechtlicher
Überhang trotz Einstellung des Strafverfahrens wegen sexuellen Missbrauchs
b) Kein Rechtsschutz gegen Einstellung eines berufsrechtlichen
Ermittlungsverfahrens
4. Berechtigung zur Ausübung des Notfalldienstes
5. MRT Untersuchungen durch Orthopäden
6. Strukturelle Voraussetzungen
einer Weiterbildungsbefugnis zu „Spezielle Schmerztherapie“
7. Erteilung
eines elektronischen Heilberufsausweises: Zuständigkeit der
Sozialgerichtsbarkeit
II. Arzthaftung
1. Bundesgerichtshof (BGH)
a) Abgrenzung eines Befunderhebungsfehlers vom Fehler der therapeutischen
Aufklärung
b) Haftung eines vom Durchgangsarzt hinzugezogenen Radiologen
c) Verjährung wegen ärztlicher Behandlungsfehler im Zusammenhang mit
Geburt
d) Selbständiges Beweisverfahren zu Inhalt und Umfang der
ärztlichen Aufklärungspflicht
e) Gegenstand eines selbständigen
Beweisverfahrens: Umfang der ärztlichen Aufklärungspflicht
2.
Behandlungsfehler
a) Fachgleiche Begutachtung/Bedeutung der ärztlichen
Dokumentation
b) Zurücklassen eines Fremdkörpers: Zählkontrolle und
Dokumentationspflicht
c) Behauptung eines Hygieneverstoßes/Auftreten einer
Infektion
d) Implantierung einer Großkopf-Hüfttotalendoprothese
e)
Auftreten von Paravasaten bei der Verwendung eines Portsystems
f)
Beitragsminderungsschaden einer gesetzlichen Krankenkasse
g) Vorbringen im
Berufungsverfahren über Kontraindikation
h) Eingliederung von Zahnersatz:
Unterlassene Untersuchung auf CMD
3. Beschäftigung eines Nichtarztes zur
Heilbehandlung
4. Aufklärung/Einwilligung
a) Aufklärungspflicht über
die Gefahr ärztlicher Behandlungsfehler
b) Alternativbehandlung und Arzt
der anderen Fachrichtung
c) Patienteninformation (hier „Früherkennung des
Grünen Stars <Glaukom>“)
d) Koloskopie: Risiko einer iatrogenen
Perforation/Aufklärungsformular
e) Vernehmung des aufklärenden Arztes
5. Kein taggenaues Schmerzensgeld
6. Keine Aussetzung wegen eines gegen
den Arzt geführten Ermittlungs- oder Strafverfahrens
7. Fachgebiet des
medizinischen Sachverständigen
8. Berichtigung des Rubrums bei
fehlerhafter Bezeichnung des Krankenhausträgers
ANHANG I: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN
VERTRAGSARZTRECHT
ANHANG II: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN
KRANKENVERSICHERUNG
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